里親希望者 調査表 (犬)

あなたの家庭にふさわしいコンパニオン・アニマルとの出会いのために、里親を探している子が幸福に暮らせる縁組のために、質問にお答えください。
病院代等を負担する飼育の責任者が記入してください。

氏名
年齢
職業
郵便番号 -
住所
電話番号
入力例)0123-45-6789
メールアドレス
希望する犬           
希望する大きさ      
希望する犬の番号(あれば)
その他の希望
里親を希望した理由は?        
家族構成は?
入力例)父○才、母○才
ご自宅はどのような環境ですか?   階 
    階 
     
日中はどなたかお家にいらっしゃいますか?   がいる
時頃 が帰宅
ご自宅に犬または猫、その他のペットがいますか?  
犬にはどのような生活をさせますか?    
     
食事と散歩はどなたが担当されますか? 主にが食事を世話する
主にが散歩する
繁殖(発情・交尾・妊娠・出産)管理はどのようにされますか?    
 
フィラリア感染症の予防法を知っていますか?    
ジステンバー等の伝染病予防法を知っていますか?    
前に飼っていた犬はいつ、何が原因で亡くなりましたか?(亡くなっていた場合のみ) 西暦 月頃  年齢
病名
症状

 

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